A fines del mes pasado, Raymond Johnson, de 83 años, comenzó a sentir que le faltaba el aire. 'Era difícil moverse', recordó recientemente por teléfono desde su apartamento en el vecindario de Jamaica Plain en Boston. 'Apenas podía subir y bajar las escaleras. sin cansarse.'

Al igual que muchos adultos mayores, el Sr. Johnson se enfrenta a una variedad de problemas de salud crónicos: artritis, diabetes, presión arterial alta, asma, insuficiencia cardíaca y arritmia cardíaca conocida como fibrilación auricular.

Su médico ordenó una radiografía de tórax y, cuando mostró líquido acumulándose en los pulmones del Sr. Johnson, le dijo que se dirigiera a la sala de emergencias del Hospital Faulkner, que forma parte del sistema de salud Mass General Brigham.

El Sr. Johnson pasó cuatro días hospitalizado en tratamiento por insuficiencia cardíaca y una exacerbación del asma: un día en una habitación de hospital y tres en su propio apartamento, recibiendo atención de nivel hospitalario a través de una alternativa cada vez más popular, pero posiblemente en peligro, que Medicare llama Atención hospitalaria de agudos en el hogar.

El programa Home Hospital de ocho años de duración del Brigham and Women's Hospital, al que pertenece el Faulkner Hospital, es uno de los más grandes del país y brindó atención a 600 personas el año pasado; agregará más pacientes este año y se está expandiendo para incluir varios hospitales en Boston y sus alrededores.

'Los estadounidenses han sido entrenados durante 100 años para pensar que el hospital es el mejor lugar para estar, el lugar más seguro', dijo el director médico del programa, el Dr. David M. Levine. 'Pero tenemos pruebas sólidas de que los resultados son en realidad mejores en casa.'

Algunos de estos programas comenzaron hace 30 años y la Administración de Salud de los Veteranos los adoptó hace más de una década. Pero el enfoque de hospital en el hogar se estancó, en gran parte porque Medicare no reembolsaría a los hospitales por ello. Luego, en 2020, Covid-19 promovió cambios significativos.

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Con los hospitales repentinamente abrumados, 'necesitaban camas', dijo Ab Brody, profesor de enfermería geriátrica en la Universidad de Nueva York y autor de un editorial reciente sobre atención hospitalaria en el hogar en el Journal of the American Geriatrics Society. 'Y ellos necesitaba un lugar seguro para los adultos mayores, que estaban particularmente en riesgo'.

En noviembre de 2020, los funcionarios de Medicare anunciaron que, mientras continuara la emergencia de salud pública declarada por el gobierno federal, los hospitales podrían solicitar una exención de ciertos requisitos de reembolso, en particular, para la atención de enfermería en el lugar las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los hospitales cuyas solicitudes fueran aprobadas recibirían la misma el pago de la atención hospitalaria en el hogar como para la atención hospitalaria.

Desde entonces, Medicare ha otorgado exenciones a 256 hospitales en 37 estados, incluidos Mount Sinai en la ciudad de Nueva York y Baylor Scott and White Medical Center en Temple, Texas. Inicialmente, los programas de hospital en el hogar trataban principalmente enfermedades agudas comunes como la neumonía. , infecciones del tracto urinario e insuficiencia cardíaca; más recientemente, también han comenzado a ocuparse de tratamientos de enfermedades hepáticas, atención posquirúrgica y aspectos de la atención del cáncer.

La incertidumbre sobre la participación futura de Medicare impide que el enfoque se adopte más ampliamente. 'Si esto se hiciera permanente, vería al menos mil hospitales en los próximos años' adoptar la atención domiciliaria, dijo el Dr. Bruce Leff, un geriatra de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins que inició uno de estos programas.

Pero las exenciones de Medicare no son permanentes. La emergencia de salud pública permanece vigente hasta enero; aunque es probable que la administración de Biden lo extienda, los funcionarios de salud estatales anticipan su fin en algún momento del próximo año, tal vez para la primavera.

¿Qué pasará entonces con la atención hospitalaria en el hogar? El veintisiete por ciento de los programas que participaron en una encuesta realizada por Hospital at Home Users Group dijeron que era poco probable que siguieran ofreciendo la opción sin una exención, y el 40 por ciento no estaba seguro; El 33 por ciento dijo que era probable que sus programas continuaran.

Los adultos mayores y los defensores de su bienestar tienen motivos para esperar que estos programas permanezcan. Los estudios han documentado repetidamente los riesgos de las hospitalizaciones para los adultos mayores, incluso cuando las condiciones que hicieron necesaria la estadía se tratan adecuadamente.

Los adultos mayores son vulnerables a problemas cognitivos e infecciones; pierden fuerza física debido a una nutrición inadecuada y días de inactividad, y es posible que no la recuperen. Muchos pacientes requieren otra hospitalización dentro de un mes. Un destacado cardiólogo ha llamado a este patrón debilitante 'síndrome poshospitalario'.

Si el Sr. Johnson hubiera permanecido en el hospital, 'habría estado acostado en la cama durante cuatro o cinco días', dijo el Dr. Levine, y agregó: 'Se habría vuelto muy desacondicionado. Podría haber contraído C.diff o MRSA'. dos infecciones comunes adquiridas en el hospital. 'Podría haberse contagiado de covid', continuó el Dr. Levine. 'Podría haberse caído. El veinte por ciento de las personas mayores de 65 años deliran durante una estadía en el hospital'.

Los pacientes deben dar su consentimiento para la atención hospitalaria en el hogar. Casi un tercio de los pacientes de Brigham and Women's se niegan a participar porque el entorno del hospital se siente más seguro o más conveniente.

Pero el Sr. Johnson estaba encantado de irse, cuando un médico que lo atendía le dijo que sus condiciones se podían tratar a través de la atención domiciliaria del hospital. 'No me sentía cómodo en los alrededores del hospital', dijo.

En su casa, un médico lo vio tres veces, dos en persona y una vez por video. Una enfermera registrada o un paramédico específicamente capacitado lo visitó dos veces al día. Trajeron los medicamentos y el equipo que necesitaba el Sr. Johnson: prednisona y un nebulizador para su asma, y diuréticos (incluido uno administrado por vía intravenosa) para reducir el exceso de líquido causado por la insuficiencia cardíaca. Mientras tanto, un pequeño sensor conectado a su pecho transmitía su ritmo cardíaco y respiratorio, su temperatura y sus niveles de actividad al hospital.

Si el Sr. Johnson hubiera necesitado monitoreo adicional (por ejemplo, para asegurarse de que estaba tomando los medicamentos según lo programado), entregas de alimentos o asistentes de salud en el hogar, el programa podría haberlos proporcionado. Si necesitaba escaneos o tuvo una emergencia, una ambulancia podría haber regresado él al hospital.

Pero se recuperó bien sin ninguna de esas intervenciones. Aproximadamente una semana después de que le dieron de alta, el Sr. Johnson dijo que estaba 'mucho mejor, mucho mejor' y que recomendaría la atención domiciliaria del hospital a cualquiera.

Los estudios han encontrado que los pacientes en programas de hospital en el hogar pasan menos tiempo como pacientes hospitalizados y, luego, en hogares de ancianos. Son menos sedentarios, menos propensos a reportar trastornos del sueño y más propensos a calificar altamente su atención hospitalaria.

Un estudio de la ciudad de Nueva York encontró que la atención hospitalaria en el hogar también funcionó bien para los pacientes económicamente desfavorecidos que calificaban para Medicaid o vivían en vecindarios con altas tasas de pobreza, incluso para aquellos que viven en viviendas públicas.

Un metanálisis internacional de 2012 de 61 ensayos clínicos (los programas de hospitalización domiciliaria son más utilizados en otros países industrializados) informó una mortalidad más baja y menos reingresos al hospital.

La mayoría de los estudios también encontraron costos sustancialmente más bajos. En el Brigham and Women's, el costo promedio por hospitalización fue un 38 por ciento más bajo para los pacientes domiciliarios que para los del grupo de control hospitalario, en parte debido a la menor cantidad de pruebas de laboratorio, menos imágenes y menos consultas con especialistas

'No es barato tener paramédicos y enfermeras increíbles en el campo, tener médicos disponibles las 24 horas del día, tener un sistema de monitoreo biométrico', dijo el Dr. Levine. 'Pero en comparación con la atención hospitalaria, hay ahorros sustanciales en los costos. .'

Pero el futuro de la atención hospitalaria en el hogar depende de la acción federal. Un proyecto de ley presentado en la Cámara de Representantes esta primavera habría extendido el programa de exención de Medicare por dos años después de que termine la emergencia de salud pública. La legislación no avanzó, a pesar de apoyo bipartidista de 29 copatrocinadores, pero los partidarios creen que aún podría aprobarse un proyecto de ley similar.

Medicare también podría autorizar un proyecto de demostración multisitio, que mantendría en funcionamiento algunos programas de hospital en el hogar.

'¿Hay personas que necesitan estar en un hospital?' Dr. Leff dijo. 'Absolutamente'. Las cirugías, las pruebas complejas y los cuidados intensivos aún requieren un edificio y su personal. Sin embargo, agregó, las iniciativas de hospitalización en el hogar demuestran que se podría brindar más atención fuera de las instalaciones físicas.

'Los hospitales en el futuro serán grandes salas de emergencia, quirófanos y unidades de cuidados intensivos', dijo el Dr. Leff. 'Casi todo lo demás se trasladará a la comunidad, o debería'.